COORDONNÉES Nom : * Prénom : * Adresse : * Code postal : * Téléphone : * Mail : * DONNÉES GÉNÉRALES Type de public : * PropiétaireLocataireSCIUsufruitierNu-propriétaireCopropriétaireSyndicOccupant à titre gratuitQuelle est votre facture annuelle d'énergie ? (électricité + gaz + fioul + bois) Pensez-vous que votre facture / consommation d'énergie est :élevéeraisonnablefaibleType de Bâtiment : * MaisonImmeuble Appartement Type d'occupation : * Résidence principal (ou le deviendra)LocatifRésidence secondaireAnnée de construction du logement : * Surface chauffée (m2) : * Mitoyenneté :IndépendanteAccolée sur un côtéAccolée sur deux grands côtésTypes de combles : Perdus Aménagés Non isolés IsolésEpaisseur de l'isolant (cm) : Nature du soubassement : Sur terre-pleinSur sous-sol ou local non chauffé (cave, garage)Sur vide sanitaireNature des murs (matériau) :Pierre Brique AggloAutre : Type isolant des murs et épaisseur : Type de fenêtre : (matériau + simple vitrage/double vitrage ?)Année et type des derniers travaux d'isolation : PRODUCTION D'EAU CHAUDE SANITAIRE Energie(s) utilisée(s) : Année d'installation :Énergie utilisée : * Ballon d'eau chaude électrique à accumulation Chauffe-eau gaz Chaudière avec ballon Chauffe-eau électrique instantané Chaudière à production instantanée Chauffe-eau thermodynamique VENTILATION Ventilation naturelle avec grilles murales VMC simple flux VMC simple flux hygroréglable Extracteur(s) indépendant(s) VMC double flux Aucun système CHAUFFAGE Energie(s) utilisé(s) : Chaudière "classique" Chaudière basse température Chaudière à condensationAnnée et type des derniers travaux en chaufferie : Emetteurs de chaleur : Radiateurs Radiateurs avec robinets thermostatiques Plancher chauffantChauffage électrique : Convecteurs ou panneaux rayonnants Radiateurs à inertie Plancher rayonnant Pompe à chaleur Air / EauChauffage d'appoint : Cheminée ouverte Insert ou foyer fermé Poêle à bois Poêle au pétroleAutres : Régulation : Thermostat d'ambiance Thermostat programmable Sonde de T° extérieureRemarques, informations utiles sur le mode de chauffage. PROJET DE RÉNOVATION Projet de rénovation : Le remplacement de votre chaudière L'ajout d'un système de chauffage Modification du système de production d'eau chaude sanitaire L'isolation des murs Le remplacement des fenêtres L'isolation de vos planchers bas L'isolation des combles perdus L'isolation de la toiture La ventilation Panneau photovoltaique Panneau solaire thermique Autonomie/Adaptation du logement Je n'ai encore rien définiDans quel délais envisagez-vous de démarrer vos travaux : Au plus tôt D'ici 3 à 6 mois D'ici 6 mois à 1 an Je ne sais pas Revenu fiscal de référence de l'année N-1 : * Il convient de prendre en compte les revenus de l'ensemble des occupants. Si certains habitants ne sont pas sur le même avis d'imposition (couple non marié, enfant ayant son propre avis d'imposition, ...), il faudra cumuler les différents revenus fiscaux de référence et indiquer le total dans cette case.Nombre de personne résidant dans le foyer : * Autres remarques, informations : Nous assurons le traitement de données à caractère personnel dans le respect des dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données n°2016/679 du 27 avril 2016, dit «RGPD», et de la Loi Informatique et Libertés telle que modifiée notamment par la loi n°2018-493, dite 'LIL 3' Les informations relatives au traitement de mes données à caractère personnel figurent au paragraphe « données à caractère personnel » des conditions générales d'utilisation du site
Nous assurons le traitement de données à caractère personnel dans le respect des dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données n°2016/679 du 27 avril 2016, dit «RGPD», et de la Loi Informatique et Libertés telle que modifiée notamment par la loi n°2018-493, dite 'LIL 3'
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